Quando e como tratar uma plaquetopenia imune?
A plaquetopenia ou trombocitopenia imune, também conhecida pela sigla PTI, consiste em um distúrbio plaquetário caracterizado por uma redução no número de plaquetas, favorecendo a ocorrência de manifestações hemorrágicas. Em geral, mecanismos auto-imunes estão associados ao desenvolvimento deste quadro.
Quando as plaquetas caem a um número inferior a 20000-30000/uL, lembrando que o valor de referência é entre 150000-450000/uL, sangramentos espontâneos podem ocorrer. Neste tipo de condição, os sangramentos muco-cutâneos são os mais comuns: sangramento gengival, epistaxe, aumento do fluxo menstrual em mulheres, aparecimento de petéquias e equimoses na pele, e etc.
Apesar disso, nem sempre precisamos tratar uma PTI; em alguns casos, conduta expectante pode ser uma opção visto o baixo risco de sangramento.
Neste texto abordaremos quando e como devemos tratar uma PTI.
Quando tratar uma plaquetopenia imune ?
Em adultos, a definição se um paciente com PTI necessita ou não de tratamento depende de uma série de fatores: grau de plaquetopenia, comorbidades do doente, medicações em uso e idade; todos estes fatores afetam o risco de sangramento.
Em relação ao grau de plaquetopenia, pacientes com número de plaquetas > 30000/uL em geral não necessitam de tratamento, visto o risco de sangramentos maiores neste contexto ser baixo, se forem assintomáticos ou apresentarem apenas sangramentos mucocutâneos mínimos. Tais pacientes devem ser acompanhados de modo próximo a fim de se detectar uma queda de plaquetas que exija início de tratamento. Pacientes idosos, em uso de anticoagulantes ou anti-plaquetários, devem ser tratados mesmo com plaquetas > 30000/uL.
Pacientes com plaquetopenia < 30000/uL, especialmente quando < 20000/uL, devem sempre ser tratados a fim de evitar a ocorrência de sangramentos mais graves. Na maioria dos casos o tratamento é realizado ambulatorialmente, sem necessidade de internação hospitalar.
Como tratar uma plaquetopenia imune ?
A maioria dos tratamentos disponíveis objetiva bloquear os auto-anticorpos que estão destruindo as plaquetas ou estimular a medula óssea a aumentar a produção destas células.
O tratamento de primeira linha mais utilizado são os corticoides – prednisona ou dexametasona – após 2-4 semanas de uso, cerca de 60-70% dos pacientes costumam atingir uma resposta com aumento da contagem plaquetária. Entretanto, quando é realizado o desmame do corticoide, pode haver recaída da plaquetopenia. Respostas sustentadas com o uso de corticoide ocorrem em cerca de 40% dos casos.
Em pacientes que não respondem aos corticóides ou com recaída da doença após o uso, terapias de segunda linha podem ser utilizadas:
- Rituximabe: tipo de imunoterápico que bloqueia as células produtoras de anticorpos. É uma medicação realizada por via endovenosa, semanalmente por 4 semanas, e pode levar a remissões sustentadas em 20-30% dos casos;
- Esplenectomia: a retirada do baço pode trazer remissão completa em cerca de dois terços dos pacientes com recidiva após a terapia com corticoides inicial. Em geral, reserva-se a esplenectomia para pacientes com trombocitopenia grave (ex: < 15000/uL) nos quais o risco de sangramento não pode ser controlado com tratamento conservador ou naqueles cuja doença persiste após 12 meses;
- Análogos de trombopoetina (Eltrombopague e Romiplostim): medicações relativamente novas que agem através do estímulo à produção de plaquetas na medula óssea. Apresentam altas taxas de eficácia, com perfil de efeitos colaterais bastante tolerável. Na maioria dos casos, é necessário o uso indefinido da medicação a fim de manter a contagem plaquetária normal.
- Imunoglobulina humana: pode ser utilizada quando um aumento rápido e transitório da contagem de plaquetas é necessário em razão de extrações de dentes, parto, cirurgia ou outros procedimentos invasivos. Ainda, pode ser útil em casos de sangramentos graves, potencialmente fatais.
A melhor opção terapêutica para cada caso deve ser individualizada, visto as várias opções acima e vantagens e desvantagens de cada alternativa. Um médico especialista é capaz de definir junto com o paciente, a estratégia que melhor se adapte ao caso em questão.
INFORMAÇÕES DO AUTOR:
Dra. Aliana Ferreira Especialista em onco-hematologia e transplante de medula óssea.Médica formada pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Fez residência médica em Clínica Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), em Hematologia e Hemoterapia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) e em Onco-hematologia e Transplante de medula óssea pelo Hospital Sírio Libanês.
CRM-SP nº 158591
